我市出臺基本醫療保險門診重癥慢性病管理暫行辦法
更新時間：2017-8-7 8:11:10 來源：焦作日報
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據了解，目前，我市市直享受門診重癥慢性病待遇的患者有2萬余人。
門診重癥慢性病病種
統一增加至24種
以前，納入我市城鎮職工醫保統籌基金支付范圍的門診重癥慢性病病種有21種，納入原城鎮居民醫保統籌基金支付范圍的門診重癥慢性病病種有10種。該《辦法》將城鎮職工和原城鎮居民的門診重癥慢性病病種分別由原來的21種和10種調整為24種，涵蓋了城鎮職工、原城鎮居民和新農合所有重癥慢性病的病種。
該《辦法》規定，納入焦作市基本醫療保險統籌基金支付范圍的門診重癥慢性病病種包括24種，分別是：惡性腫瘤（放療、化療，不含非小細胞肺癌）；慢性腎功能不全（不含透析）；異體器官移植患者（抗排異治療）；高血壓Ⅲ期（有心、腦、腎、眼并發癥之一）；糖尿病（不含Ⅰ型糖尿病，合并感染或有心、腦、腎、眼并發癥之一）；急性腦血管疾病后遺癥；肝硬化；帕金森氏病；慢性肺性心臟病；類風濕性關節炎；系統性紅斑狼瘡；重癥肌無力；精神分裂癥；股骨頭壞死；硬皮病；丙型病毒性肝炎；支架術后；混合性結締組織病；干燥綜合征；冠心病（非隱匿型）；肺結核（免費項目除外，不含耐多藥肺結核）；強直性脊柱炎；慢性阻塞性肺疾病；癲癇病。
“該《辦法》不僅增加了冠心病、肺結核、強直性脊柱炎、慢性阻塞性肺疾病、癲癇病等新病種，而且擴大了用藥范圍及化驗、檢查和治療范圍，比如糖尿病的用藥范圍增加了長效人胰島素類似物、重組甘精胰島素等。”市醫保中心負責人解釋。
初審：由基層醫療機構實施
時間：原則上每年9月、10月
該《辦法》對申報鑒定方式也作了調整。從今年起，我市實行門診重癥慢性病鑒定初審制，社區衛生服務中心等基層醫療機構指定具有主治醫師以上職稱的專家，負責門診重癥慢性病日常申報的初審工作。需要參加門診重癥慢性病鑒定的人員，可持焦作市門診重癥慢性病認定表、就診病歷等相關資料，報社區衛生服務中心等初審后，各級醫保經辦機構再定期組織專家對參加鑒定人員進行復審和鑒定。
除了惡性腫瘤（放療、化療）、異體器官移植、支架術后、肺結核以及丙型病毒性肝炎病人，需提供當年度相關疾病住院病歷，可隨時申請鑒定外，其他病種原則上每年9月申報、10月組織鑒定，具體時間由各醫保經辦機構根據工作開展情況自行決定。
此外，鑒定為支架術后的慢性病患者，享受慢性病待遇的有效期為一年。享受待遇滿一年的，如患有其他重癥慢性病規定病種的，可重新參加每年度鑒定。
申報重癥慢性病所需材料
申報門診重癥慢性病材料包括三種：
一是“焦作市基本醫保保險重癥慢性病鑒定申請表”。符合該《辦法》規定病種的參保人員，可按規定填寫“焦作市基本醫保保險重癥慢性病鑒定申請表”，城鎮參保職工到所在單位領取申請表并登記；參保居民到參保登記的社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院領取，并由所在社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院蓋章，以確認本人參保繳費情況。
二是本人社保卡原件（無社保卡的，需攜帶本人身份證原件）。
三是近三年住院病歷復印件及住院期間的檢查、化驗報告單復印件（以加蓋醫院病案室紅色印章為準，若提供的為非紅色印章復印件，但在醫保結算信息系統中查詢到該次住院記錄的，其復印病歷可以采用），確無住院病歷的需提供門診病歷（應是原始病歷，復印件無效）以及X光片、CT片、MRI片、心電圖及近期相關檢查、化驗結果等材料或現場檢查化驗，由專家出具鑒定意見。
門診重癥慢性病患者享受的待遇
對于鑒定合格的人員，醫療保險經辦機構統一安排發放“焦作市門診重癥慢性病就醫卡”，重癥慢性病患者根據病情和方便就醫原則，可在焦作市域內選擇一家定點醫療機構作為門診重癥慢性病就醫定點，原則上優先選擇基層醫療機構。所選定點原則上一個年度內不作變更，確需變更的，每年12月份到市醫保中心申請辦理。
據悉，重癥慢性病患者門診報銷不設起付線，城鎮職工統籌基金支付比例為80%，城鄉居民統籌基金支付比例為70%。
該《辦法》要求，定點醫療機構在對重癥慢性病病人進行醫療服務時，必須認真執行我市門診重癥慢性病規定用藥、檢查和治療范圍，進口藥參照國產同類藥品價格結算，并使用指定的專用復式處方，一次處方開藥品種數量不超過5種。維持治療用藥一般應控制在一個月的量，對癥支持用藥應控制在一周的量。
門診重癥慢性病患者持重癥慢性病就醫卡、社保卡到本人所選定的門診重癥慢性病定點醫療機構就醫、購藥，所發生的醫藥費用持卡結算，患者只需繳納個人負擔部分，統籌基金支付部分（報銷部分）由定點醫療機構先行墊付，每月與市社會醫療保險中心結算一次。個人賬戶已經支付的，統籌基金不得重復支付。特殊情況需外購藥及外出檢查治療的，由定點醫療機構醫師提出申請，經醫院醫保辦審核，方可到慢性病定點藥店購藥和院外檢查治療，所發生的醫藥費用先由本人墊付，每季度最后一個月的20日至25日按要求報送至定點醫療機構結算。特殊病種患者，由醫保經辦機構按季度結算。（記者 杜玲）
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據了解，目前，我市市直享受門診重癥慢性病待遇的患者有2萬余人。
門診重癥慢性病病種
統一增加至24種
以前，納入我市城鎮職工醫保統籌基金支付范圍的門診重癥慢性病病種有21種，納入原城鎮居民醫保統籌基金支付范圍的門診重癥慢性病病種有10種。該《辦法》將城鎮職工和原城鎮居民的門診重癥慢性病病種分別由原來的21種和10種調整為24種，涵蓋了城鎮職工、原城鎮居民和新農合所有重癥慢性病的病種。
該《辦法》規定，納入焦作市基本醫療保險統籌基金支付范圍的門診重癥慢性病病種包括24種，分別是：惡性腫瘤（放療、化療，不含非小細胞肺癌）；慢性腎功能不全（不含透析）；異體器官移植患者（抗排異治療）；高血壓Ⅲ期（有心、腦、腎、眼并發癥之一）；糖尿病（不含Ⅰ型糖尿病，合并感染或有心、腦、腎、眼并發癥之一）；急性腦血管疾病后遺癥；肝硬化；帕金森氏病；慢性肺性心臟病；類風濕性關節炎；系統性紅斑狼瘡；重癥肌無力；精神分裂癥；股骨頭壞死；硬皮病；丙型病毒性肝炎；支架術后；混合性結締組織病；干燥綜合征；冠心病（非隱匿型）；肺結核（免費項目除外，不含耐多藥肺結核）；強直性脊柱炎；慢性阻塞性肺疾病；癲癇病。
“該《辦法》不僅增加了冠心病、肺結核、強直性脊柱炎、慢性阻塞性肺疾病、癲癇病等新病種，而且擴大了用藥范圍及化驗、檢查和治療范圍，比如糖尿病的用藥范圍增加了長效人胰島素類似物、重組甘精胰島素等。”市醫保中心負責人解釋。
初審：由基層醫療機構實施
時間：原則上每年9月、10月
該《辦法》對申報鑒定方式也作了調整。從今年起，我市實行門診重癥慢性病鑒定初審制，社區衛生服務中心等基層醫療機構指定具有主治醫師以上職稱的專家，負責門診重癥慢性病日常申報的初審工作。需要參加門診重癥慢性病鑒定的人員，可持焦作市門診重癥慢性病認定表、就診病歷等相關資料，報社區衛生服務中心等初審后，各級醫保經辦機構再定期組織專家對參加鑒定人員進行復審和鑒定。
除了惡性腫瘤（放療、化療）、異體器官移植、支架術后、肺結核以及丙型病毒性肝炎病人，需提供當年度相關疾病住院病歷，可隨時申請鑒定外，其他病種原則上每年9月申報、10月組織鑒定，具體時間由各醫保經辦機構根據工作開展情況自行決定。
此外，鑒定為支架術后的慢性病患者，享受慢性病待遇的有效期為一年。享受待遇滿一年的，如患有其他重癥慢性病規定病種的，可重新參加每年度鑒定。
申報重癥慢性病所需材料
申報門診重癥慢性病材料包括三種：
一是“焦作市基本醫保保險重癥慢性病鑒定申請表”。符合該《辦法》規定病種的參保人員，可按規定填寫“焦作市基本醫保保險重癥慢性病鑒定申請表”，城鎮參保職工到所在單位領取申請表并登記；參保居民到參保登記的社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院領取，并由所在社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院蓋章，以確認本人參保繳費情況。
二是本人社保卡原件（無社保卡的，需攜帶本人身份證原件）。
三是近三年住院病歷復印件及住院期間的檢查、化驗報告單復印件（以加蓋醫院病案室紅色印章為準，若提供的為非紅色印章復印件，但在醫保結算信息系統中查詢到該次住院記錄的，其復印病歷可以采用），確無住院病歷的需提供門診病歷（應是原始病歷，復印件無效）以及X光片、CT片、MRI片、心電圖及近期相關檢查、化驗結果等材料或現場檢查化驗，由專家出具鑒定意見。
門診重癥慢性病患者享受的待遇
對于鑒定合格的人員，醫療保險經辦機構統一安排發放“焦作市門診重癥慢性病就醫卡”，重癥慢性病患者根據病情和方便就醫原則，可在焦作市域內選擇一家定點醫療機構作為門診重癥慢性病就醫定點，原則上優先選擇基層醫療機構。所選定點原則上一個年度內不作變更，確需變更的，每年12月份到市醫保中心申請辦理。
據悉，重癥慢性病患者門診報銷不設起付線，城鎮職工統籌基金支付比例為80%，城鄉居民統籌基金支付比例為70%。
該《辦法》要求，定點醫療機構在對重癥慢性病病人進行醫療服務時，必須認真執行我市門診重癥慢性病規定用藥、檢查和治療范圍，進口藥參照國產同類藥品價格結算，并使用指定的專用復式處方，一次處方開藥品種數量不超過5種。維持治療用藥一般應控制在一個月的量，對癥支持用藥應控制在一周的量。
門診重癥慢性病患者持重癥慢性病就醫卡、社保卡到本人所選定的門診重癥慢性病定點醫療機構就醫、購藥，所發生的醫藥費用持卡結算，患者只需繳納個人負擔部分，統籌基金支付部分（報銷部分）由定點醫療機構先行墊付，每月與市社會醫療保險中心結算一次。個人賬戶已經支付的，統籌基金不得重復支付。特殊情況需外購藥及外出檢查治療的，由定點醫療機構醫師提出申請，經醫院醫保辦審核，方可到慢性病定點藥店購藥和院外檢查治療，所發生的醫藥費用先由本人墊付，每季度最后一個月的20日至25日按要求報送至定點醫療機構結算。特殊病種患者，由醫保經辦機構按季度結算。（記者 杜玲）
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