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我市城鎮醫保實行按比例報銷上不封頂
報銷比例：參保職工為90%，參保居民為80%

2014-6-13 8:44:44    來源：焦作日報

    6月12日，記者從市人社局獲悉，今后，我市參加城鎮基本醫療保險和大額補充醫療保險的職工、居民，一個醫保年度內的醫療費用若超過基本醫療保險最高支付限額，超出的部分只要符合醫療保險政策規定就可按比例報銷，報銷比例城鎮參保職工為90%、參保居民為80%，并且報銷額度上不封頂。據悉，這是我市各項醫保制度中首個實現報銷上不封頂的險種，將惠及全市所有參加大病醫保的人員。

    大額醫保籌資標準

    為進一步提高城鎮職工、居民醫療保障水平，建立多層次醫療保障體系，解決參保人員超出基本醫保最高支付限額以上的醫療費用問題，我市與商業保險公司合作，于2001年建立實施了城鎮職工大額醫保。目前，繳費標準為每人每年70元（單位支付35元，個人支付35元），年度最高支付限額為25萬元。2011年，我市建立實施了城鎮居民大額醫保，18周歲及以上的城鎮參保居民，每人每年一次性繳費30元，不滿18周歲的城鎮居民及學生（包括大學、職業高中、中專、技校、中小學）、少年兒童每人每年一次性繳費10元，年度最高支付限額為10萬元。

    據了解，此前我市建立的職工醫保和居民醫保，在醫療費用報銷上都設置了“封頂線”。“醫保基金最高支付限額即大家通常所說的醫保基金‘封頂線’，是指一個醫療保險年度內，由醫保基金所支付的最高限額。原來我市城鎮職工基本醫療保險年度最高支付限額為6萬元，職工大額補充醫療保險年度最高支付限額為25萬元，兩項合計為31萬元；城鎮居民基本醫療保險年度最高支付限額為6萬元，大額補充醫療保險為10萬元，兩項合計為16萬元。”市社會醫療保險中心負責人介紹，“以前，城鎮職工和城鎮居民大額補充醫療保險費用報銷都有最高支付限額規定，一些重大疾病患者個人醫療費用負擔較重，造成患者家庭經濟困難。”

    報銷金額上不封頂

    為了進一步降低大病患者個人醫療費負擔，解決大病患者因病返貧、因病致貧等問題，今年5月15日，我市出臺《關于實施焦作市城鎮醫療保險按比例報銷上不封頂制度的通知》，決定實施城鎮醫療保險按比例報銷上不封頂制度。

    該政策的適用范圍是：凡同時參加我市城鎮基本醫療保險和大額補充醫療保險的人員，包括城鎮職工、居民，不受所患疾病病種的限制，均可享受此項政策。待遇標準是：我市參加城鎮基本醫療保險和大額補充醫療保險的職工和居民，其醫療費用在一個年度內的報銷額度超過基本醫療保險規定的標準，進入大額補充醫療保險報銷范圍后，不再設立最高支付限額，對符合醫療保險政策規定的費用，即時予以結算報銷。報銷比例城鎮參保職工為90%，參保居民為80%，報銷額度均上不封頂。

    據悉，根據城鎮職工醫保、居民醫保參保繳費的保險年度的時間不同，該制度涉及到參保職工的報銷政策從2014年7月1日起執行，涉及到參保居民的報銷政策從2014年1月1日起執行。

    嚴格把關堵塞漏洞

    “醫保設置封頂線，其出發點是防止過多的大病報銷讓醫保基金承擔不起，保障醫保基金安全。但實際上，過度治療的責任很大程度上也與醫院脫不了關系，況且一個身體健康的人并不會因為有了上不封頂的醫保制度而把自己搞成大病患者。”該負責人表示，很顯然，大病治療費用報銷上不封頂，才能讓真正需要醫療保障的居民得到及時而有效的治療，才能體現出醫保的價值。

    市政府要求，定點醫療機構要嚴格執行醫療保險目錄，清晰界定費用支付范圍，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費，為廣大參保人員提供質優價廉的醫療服務。醫療保險經辦機構要強化監管手段，加強對醫療服務質量和醫療費用的監管，對定點醫療機構所發生的醫療保險費用，做到嚴格審核把關，堵塞漏洞，減少基金浪費，維護參保人員合法權益。（記者 杜玲）

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