醫保結算“全國漫游”還需邁過“幾道檻”？
更新時間：2016-4-15 8:41:08 來源：新華社
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新華社武漢４月１４日電 題：醫保結算“全國漫游”還需邁過“幾道檻”？
新華社記者廖君 鮑曉菁 楊一苗
現行醫保報銷制度，像一道無形的屏障，影響著一個特殊的群體——異地就醫患者。不能報銷或者報銷比例低，墊付時間長，一次次跑腿，手續麻煩，是他們經常遇到的難題。
我國開始實施現代醫保制度已近２０年，但醫保結算的“全國漫游”，一直是困擾農民工、隨子女異地定居老人，以及異地求醫患者的一大難題。人口流動日益頻繁，醫保結算“全國漫游”，還需邁過“幾道檻”？
區域互聯易 “全國漫游”難
１９９８年１２月，我國開始在全國范圍內建立城鎮職工基本醫療保險制度。據此算起，醫保制度實施已近２０年，異地報銷醫藥費的工作在多方努力下不斷推進，但距實現“全國漫游”仍有不小距離。
今年６８歲的侯大爺是南京人，退休后一直跟隨兒子在北京居住。按照南京市的跨省異地就醫政策，像侯大爺這種情況，需要填寫一張《南京市城鎮職工基本醫療保險長期住外地人員登記表》，并在南京、北京兩地相關單位蓋好章，才能把在北京看病的票據寄回去報銷。
“每次都得攢夠一定數量后把單據寄回去，還要擔心票據在路上丟失或因蓋章不全、單據不夠而不能報銷。”侯大爺說。
與此相似，以前在長沙工作的老張，退休后回武漢與兒子一起生活。但他的醫保關系在長沙，看病得先自己墊付醫藥費，出院后再把發票等寄回老家報銷，費時又費力。
不過，去年底，老張可以在武漢實現即時結算了，這得益于去年初簽訂的《長江中游城市群發展規劃》。按照這一規劃，武漢、南昌、長沙、合肥四城市城鎮職工基本醫療保險參保人員可持社保卡，在其他三市經過醫保機構遴選確認的定點醫療機構看病就醫即時結算。
不僅是武漢、南昌、長江、合肥四城市可實現異地就醫即時結算。資料顯示，湖北省已全面實現醫療保險省內異地就醫聯網結算。去年底，山西省１１市實現城鎮醫保跨市就醫直接結算，同時已和海南省、天津市開展試點實現跨省就醫即時結算。去年１２月，云南省與西南地區及泛珠區域部分省（區、市）實現了醫療保險異地就醫聯網即時結算。
但從總體上看，異地結算仍難以實現“全國漫游”。
為解決異地就醫報銷難這一“頑疾”，２０１４年底，人力資源和社會保障部、財政部、衛生計生委三部委曾明確提出，計劃到２０１６年，全面實現跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算。
然而，記者了解到，目前部分城市居民醫保和新農合可以在省內進行即時結算，部分地方也試點了定點醫院的跨省醫保結算，但這樣的異地醫保報銷尚不能讓百姓滿意。特別是跨省醫保結算，大部分患者還是需要自己先行墊付，然后回到所在地進行報銷。
異地就醫報銷到底“卡”在哪兒？
國家衛計委近期發布的《中國流動人口發展報告（２０１５）》顯示，“十二五”期間，我國流動人口年均增長約８００萬人，到２０１４年年底達２．５３億人。這意味著，有相當一批人遠離戶籍地在外地生活，異地生病、就醫、住院在所難免。
陜西省醫療保險管理中心副主任楊新政告訴記者，按照測算，目前陜西省有異地就醫需求的職工和居民是３０萬人左右。２０１５年前１１個月，僅職工這塊異地就醫的總醫療費即達７．４億元。
異地就醫報銷到底難在哪兒？記者采訪了解到，由于各地經濟發展水平不同、醫保籌資標準和水平不同、醫療機構服務能力差別很大，導致各地報銷比例不一樣、醫保用藥目錄不一樣。
安徽省衛生廳農衛處處長夏北海舉例說，湖北醫保目錄內某種高血壓用藥中標的品牌為廣州白云山藥業，而安徽省省級招標中標的品牌為吉林通化。這樣一來，湖北籍的病人在安徽醫療機構繼續服用白云山此類降壓藥，就不能報銷。
夏北海說，為了分級診療，不少地方會利用醫保杠桿盡力將病人留在本地治療。特別是一些地方的農合部門，會限定一定的轉診手續和報銷比例差，將本地病人盡量留在縣域內就診。
“比如，上海、南京等地經濟較發達，醫生收入水平也較高，相應的醫療成本也較高，如果安徽不設定轉診手續和報銷比例差，導致本地病人紛紛流向上海、南京看病，就會讓本地醫保資金吃緊。”夏北海說。
武漢市衛計委有關人士認為，擋住即時結算的還有一道門檻，就是醫保報銷審核。由于沒有統一結算平臺，醫保部門往往要派遣人員到異地醫院進行核實，不僅費時費力，而且無法對異地醫院診療行為進行管控。
加強頂層設計 消解利益沖突
“實現全國范圍內省內醫保即時結算是第一步，在此基礎上才能解決跨省份的異地醫保問題。”安徽省醫改辦專職副主任程進軍說，長期以來，我國醫療基本保障實行的是屬地管理，在此背景下，各地政府實行醫保定點管理的制度。“利益難平衡、統籌層次低，各省份之間信息聯通不暢仍是制約醫保結算‘全國漫游’的主要阻力。”
有關專家認為，在我國大部分地區，職工醫保、居民醫保以地級市為統籌區域，新農合大部分以縣為統籌區域，而且分屬人社、衛計兩個系統管理。在醫保資金方面，財力較發達地區政府補貼會多一些，財力欠發達地區政府補貼則少一些。這些因素造成了各地醫療保障水平差別較大，藥品目錄、起付線、封頂線以及報銷比例千差萬別。
業內人士建議，盡快實現省級統籌，實現參保人員標準統一。特別是要圍繞醫保制度的根本宗旨，合理配置醫療資源，盡可能就近滿足群眾的醫療服務需求，解決基本醫療負擔。
在程進軍看來，解決醫保異地報銷難題，需要加強政策整合、信息互通，最重要的是國家層面的頂層設計。
“只有從國家層面上銜接、完善和統一有關的醫保政策，打破現有醫保制度條塊分割的局面，消解地方之間的利益沖突，醫保‘全國漫游’方能早日實現。”程進軍說。
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新華社記者廖君 鮑曉菁 楊一苗
現行醫保報銷制度，像一道無形的屏障，影響著一個特殊的群體——異地就醫患者。不能報銷或者報銷比例低，墊付時間長，一次次跑腿，手續麻煩，是他們經常遇到的難題。
我國開始實施現代醫保制度已近２０年，但醫保結算的“全國漫游”，一直是困擾農民工、隨子女異地定居老人，以及異地求醫患者的一大難題。人口流動日益頻繁，醫保結算“全國漫游”，還需邁過“幾道檻”？
區域互聯易 “全國漫游”難
１９９８年１２月，我國開始在全國范圍內建立城鎮職工基本醫療保險制度。據此算起，醫保制度實施已近２０年，異地報銷醫藥費的工作在多方努力下不斷推進，但距實現“全國漫游”仍有不小距離。
今年６８歲的侯大爺是南京人，退休后一直跟隨兒子在北京居住。按照南京市的跨省異地就醫政策，像侯大爺這種情況，需要填寫一張《南京市城鎮職工基本醫療保險長期住外地人員登記表》，并在南京、北京兩地相關單位蓋好章，才能把在北京看病的票據寄回去報銷。
“每次都得攢夠一定數量后把單據寄回去，還要擔心票據在路上丟失或因蓋章不全、單據不夠而不能報銷。”侯大爺說。
與此相似，以前在長沙工作的老張，退休后回武漢與兒子一起生活。但他的醫保關系在長沙，看病得先自己墊付醫藥費，出院后再把發票等寄回老家報銷，費時又費力。
不過，去年底，老張可以在武漢實現即時結算了，這得益于去年初簽訂的《長江中游城市群發展規劃》。按照這一規劃，武漢、南昌、長沙、合肥四城市城鎮職工基本醫療保險參保人員可持社保卡，在其他三市經過醫保機構遴選確認的定點醫療機構看病就醫即時結算。
不僅是武漢、南昌、長江、合肥四城市可實現異地就醫即時結算。資料顯示，湖北省已全面實現醫療保險省內異地就醫聯網結算。去年底，山西省１１市實現城鎮醫保跨市就醫直接結算，同時已和海南省、天津市開展試點實現跨省就醫即時結算。去年１２月，云南省與西南地區及泛珠區域部分省（區、市）實現了醫療保險異地就醫聯網即時結算。
但從總體上看，異地結算仍難以實現“全國漫游”。
為解決異地就醫報銷難這一“頑疾”，２０１４年底，人力資源和社會保障部、財政部、衛生計生委三部委曾明確提出，計劃到２０１６年，全面實現跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算。
然而，記者了解到，目前部分城市居民醫保和新農合可以在省內進行即時結算，部分地方也試點了定點醫院的跨省醫保結算，但這樣的異地醫保報銷尚不能讓百姓滿意。特別是跨省醫保結算，大部分患者還是需要自己先行墊付，然后回到所在地進行報銷。
異地就醫報銷到底“卡”在哪兒？
國家衛計委近期發布的《中國流動人口發展報告（２０１５）》顯示，“十二五”期間，我國流動人口年均增長約８００萬人，到２０１４年年底達２．５３億人。這意味著，有相當一批人遠離戶籍地在外地生活，異地生病、就醫、住院在所難免。
陜西省醫療保險管理中心副主任楊新政告訴記者，按照測算，目前陜西省有異地就醫需求的職工和居民是３０萬人左右。２０１５年前１１個月，僅職工這塊異地就醫的總醫療費即達７．４億元。
異地就醫報銷到底難在哪兒？記者采訪了解到，由于各地經濟發展水平不同、醫保籌資標準和水平不同、醫療機構服務能力差別很大，導致各地報銷比例不一樣、醫保用藥目錄不一樣。
安徽省衛生廳農衛處處長夏北海舉例說，湖北醫保目錄內某種高血壓用藥中標的品牌為廣州白云山藥業，而安徽省省級招標中標的品牌為吉林通化。這樣一來，湖北籍的病人在安徽醫療機構繼續服用白云山此類降壓藥，就不能報銷。
夏北海說，為了分級診療，不少地方會利用醫保杠桿盡力將病人留在本地治療。特別是一些地方的農合部門，會限定一定的轉診手續和報銷比例差，將本地病人盡量留在縣域內就診。
“比如，上海、南京等地經濟較發達，醫生收入水平也較高，相應的醫療成本也較高，如果安徽不設定轉診手續和報銷比例差，導致本地病人紛紛流向上海、南京看病，就會讓本地醫保資金吃緊。”夏北海說。
武漢市衛計委有關人士認為，擋住即時結算的還有一道門檻，就是醫保報銷審核。由于沒有統一結算平臺，醫保部門往往要派遣人員到異地醫院進行核實，不僅費時費力，而且無法對異地醫院診療行為進行管控。
加強頂層設計 消解利益沖突
“實現全國范圍內省內醫保即時結算是第一步，在此基礎上才能解決跨省份的異地醫保問題。”安徽省醫改辦專職副主任程進軍說，長期以來，我國醫療基本保障實行的是屬地管理，在此背景下，各地政府實行醫保定點管理的制度。“利益難平衡、統籌層次低，各省份之間信息聯通不暢仍是制約醫保結算‘全國漫游’的主要阻力。”
有關專家認為，在我國大部分地區，職工醫保、居民醫保以地級市為統籌區域，新農合大部分以縣為統籌區域，而且分屬人社、衛計兩個系統管理。在醫保資金方面，財力較發達地區政府補貼會多一些，財力欠發達地區政府補貼則少一些。這些因素造成了各地醫療保障水平差別較大，藥品目錄、起付線、封頂線以及報銷比例千差萬別。
業內人士建議，盡快實現省級統籌，實現參保人員標準統一。特別是要圍繞醫保制度的根本宗旨，合理配置醫療資源，盡可能就近滿足群眾的醫療服務需求，解決基本醫療負擔。
在程進軍看來，解決醫保異地報銷難題，需要加強政策整合、信息互通，最重要的是國家層面的頂層設計。
“只有從國家層面上銜接、完善和統一有關的醫保政策，打破現有醫保制度條塊分割的局面，消解地方之間的利益沖突，醫保‘全國漫游’方能早日實現。”程進軍說。
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