市醫(yī)療保障局
“三個(gè)結(jié)合”強(qiáng)化數(shù)據(jù)賦能 提升整治成效
“三個(gè)結(jié)合”強(qiáng)化數(shù)據(jù)賦能 提升整治成效
更新時(shí)間：2024/7/10 9:05:07 來源：焦作日?qǐng)?bào)
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醫(yī)保基金是人民群眾的看病錢、救命錢。如何加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管？在集中整治群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問題之中，市醫(yī)保局聚焦問題線索挖掘、存量問題整改、找準(zhǔn)切口破題等重點(diǎn)環(huán)節(jié)，緊盯醫(yī)保基金安全，強(qiáng)化數(shù)據(jù)賦能，充分發(fā)揮醫(yī)保智能監(jiān)管前置監(jiān)督“哨站”作用，以“三個(gè)結(jié)合”為抓手，持續(xù)織密醫(yī)保基金監(jiān)控“網(wǎng)眼”，扎實(shí)推動(dòng)我市醫(yī)保領(lǐng)域集中整治工作走深走實(shí)。
全面覆蓋與重點(diǎn)監(jiān)管相結(jié)合。近年來，該局強(qiáng)化數(shù)字賦能，充分利用大數(shù)據(jù)、信息化、人工智能等新技術(shù)手段，統(tǒng)籌推進(jìn)智能審核、智能場景監(jiān)控相結(jié)合的智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，構(gòu)建了“遠(yuǎn)程監(jiān)控智能化、監(jiān)測維度多樣化、線上線下一體化”醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)管模式，實(shí)現(xiàn)智能審核全覆蓋、重點(diǎn)領(lǐng)域全監(jiān)控。按照“兩級(jí)集中、統(tǒng)一管理”的原則，該局規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程和工作重點(diǎn)，明確審核權(quán)限，推動(dòng)醫(yī)保費(fèi)用審核由人工抽查審核向全面智能審核轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)籌區(qū)、險(xiǎn)種和醫(yī)療類別的三個(gè)“全覆蓋”，有效提升了智能審核規(guī)范化水平和監(jiān)管效能。在實(shí)現(xiàn)全量醫(yī)保數(shù)據(jù)智能審核的同時(shí)，該局聚焦血液透析、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域，在全省率先利用智能場景監(jiān)控系統(tǒng)開展實(shí)時(shí)監(jiān)控和運(yùn)行分析，有效發(fā)現(xiàn)和防范血液透析頻次異常、康復(fù)理療虛計(jì)次數(shù)等違規(guī)行為。目前，全市28家開展血液透析診療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和38家開展康復(fù)理療診療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)完成智能場景監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)重點(diǎn)場景全監(jiān)控。
明確規(guī)則與申訴研判相結(jié)合。醫(yī)保智能審核是依托全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，運(yùn)用信息化手段，利用大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控醫(yī)療保障基金全過程使用情況，并根據(jù)監(jiān)控結(jié)果進(jìn)行協(xié)議管理和行政監(jiān)管的監(jiān)督管理方式。該局嚴(yán)格落實(shí)全省統(tǒng)一的智能監(jiān)控規(guī)則，并實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。針對(duì)可疑行為數(shù)據(jù)，經(jīng)過人工審核后，及時(shí)反饋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，給予提交電子病歷、檢查資料等佐證材料進(jìn)行申訴的機(jī)會(huì)，建立健全線上初審、復(fù)核、申訴、復(fù)審、反饋、處理等全審核流程的管理機(jī)制，充分尊重臨床治療的多樣性和特異性實(shí)際，保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法申訴權(quán)，實(shí)現(xiàn)線索發(fā)現(xiàn)、調(diào)查取證、違規(guī)處理、結(jié)果應(yīng)用等監(jiān)管環(huán)節(jié)線上線下相結(jié)合，形成全流程閉環(huán)監(jiān)管。
協(xié)議處理與幫助提醒相結(jié)合。對(duì)智能審核系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的6類違規(guī)問題和申訴確認(rèn)的可疑行為，醫(yī)保部門對(duì)涉及的醫(yī)保基金，按照協(xié)議管理采取直接扣款或不予支付。建立智能審核監(jiān)控的目的不單純是追回或不予支付違規(guī)基金，智能審核監(jiān)控是監(jiān)督檢查的手段，也是醫(yī)保部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普及違規(guī)使用醫(yī)保基金行為的重要平臺(tái)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過規(guī)范實(shí)用、公開透明的智能審核和監(jiān)控體系及標(biāo)準(zhǔn)，明確劃出監(jiān)管紅線，對(duì)醫(yī)務(wù)人員明顯違規(guī)的行為進(jìn)行自動(dòng)提醒和攔截，對(duì)可疑違規(guī)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒，及時(shí)發(fā)現(xiàn)在內(nèi)控管理、醫(yī)療行為、收費(fèi)方式上存在的深層次問題，進(jìn)一步完善內(nèi)部管理制度，營造風(fēng)清氣正的行業(yè)環(huán)境。該局將智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全規(guī)范使用醫(yī)保基金的“第一道防線”，通過智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)的應(yīng)用，將基金監(jiān)管關(guān)口前移，力爭“抓早抓小”“防微杜漸”，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化自我管理、激發(fā)內(nèi)生動(dòng)力、增強(qiáng)行業(yè)自律、自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，真正實(shí)現(xiàn)“源頭治理”，讓人民群眾享受到更加規(guī)范合理的醫(yī)療服務(wù)。
（記者李新和）
總值班：申金星 |
統(tǒng) 籌：曾琳琳 |
責(zé) 編：劉 佳 |
審 核：趙玉玲 |
編 輯：李潤生 |
校 對(duì)：謝欣汝 |
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焦作網(wǎng)免責(zé)聲明： | |||||||
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醫(yī)保基金是人民群眾的看病錢、救命錢。如何加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管？在集中整治群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問題之中，市醫(yī)保局聚焦問題線索挖掘、存量問題整改、找準(zhǔn)切口破題等重點(diǎn)環(huán)節(jié)，緊盯醫(yī)保基金安全，強(qiáng)化數(shù)據(jù)賦能，充分發(fā)揮醫(yī)保智能監(jiān)管前置監(jiān)督“哨站”作用，以“三個(gè)結(jié)合”為抓手，持續(xù)織密醫(yī)保基金監(jiān)控“網(wǎng)眼”，扎實(shí)推動(dòng)我市醫(yī)保領(lǐng)域集中整治工作走深走實(shí)。
全面覆蓋與重點(diǎn)監(jiān)管相結(jié)合。近年來，該局強(qiáng)化數(shù)字賦能，充分利用大數(shù)據(jù)、信息化、人工智能等新技術(shù)手段，統(tǒng)籌推進(jìn)智能審核、智能場景監(jiān)控相結(jié)合的智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，構(gòu)建了“遠(yuǎn)程監(jiān)控智能化、監(jiān)測維度多樣化、線上線下一體化”醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)管模式，實(shí)現(xiàn)智能審核全覆蓋、重點(diǎn)領(lǐng)域全監(jiān)控。按照“兩級(jí)集中、統(tǒng)一管理”的原則，該局規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程和工作重點(diǎn)，明確審核權(quán)限，推動(dòng)醫(yī)保費(fèi)用審核由人工抽查審核向全面智能審核轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)籌區(qū)、險(xiǎn)種和醫(yī)療類別的三個(gè)“全覆蓋”，有效提升了智能審核規(guī)范化水平和監(jiān)管效能。在實(shí)現(xiàn)全量醫(yī)保數(shù)據(jù)智能審核的同時(shí)，該局聚焦血液透析、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域，在全省率先利用智能場景監(jiān)控系統(tǒng)開展實(shí)時(shí)監(jiān)控和運(yùn)行分析，有效發(fā)現(xiàn)和防范血液透析頻次異常、康復(fù)理療虛計(jì)次數(shù)等違規(guī)行為。目前，全市28家開展血液透析診療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和38家開展康復(fù)理療診療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)完成智能場景監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)重點(diǎn)場景全監(jiān)控。
明確規(guī)則與申訴研判相結(jié)合。醫(yī)保智能審核是依托全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，運(yùn)用信息化手段，利用大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控醫(yī)療保障基金全過程使用情況，并根據(jù)監(jiān)控結(jié)果進(jìn)行協(xié)議管理和行政監(jiān)管的監(jiān)督管理方式。該局嚴(yán)格落實(shí)全省統(tǒng)一的智能監(jiān)控規(guī)則，并實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。針對(duì)可疑行為數(shù)據(jù)，經(jīng)過人工審核后，及時(shí)反饋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，給予提交電子病歷、檢查資料等佐證材料進(jìn)行申訴的機(jī)會(huì)，建立健全線上初審、復(fù)核、申訴、復(fù)審、反饋、處理等全審核流程的管理機(jī)制，充分尊重臨床治療的多樣性和特異性實(shí)際，保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法申訴權(quán)，實(shí)現(xiàn)線索發(fā)現(xiàn)、調(diào)查取證、違規(guī)處理、結(jié)果應(yīng)用等監(jiān)管環(huán)節(jié)線上線下相結(jié)合，形成全流程閉環(huán)監(jiān)管。
協(xié)議處理與幫助提醒相結(jié)合。對(duì)智能審核系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的6類違規(guī)問題和申訴確認(rèn)的可疑行為，醫(yī)保部門對(duì)涉及的醫(yī)保基金，按照協(xié)議管理采取直接扣款或不予支付。建立智能審核監(jiān)控的目的不單純是追回或不予支付違規(guī)基金，智能審核監(jiān)控是監(jiān)督檢查的手段，也是醫(yī)保部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普及違規(guī)使用醫(yī)保基金行為的重要平臺(tái)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過規(guī)范實(shí)用、公開透明的智能審核和監(jiān)控體系及標(biāo)準(zhǔn)，明確劃出監(jiān)管紅線，對(duì)醫(yī)務(wù)人員明顯違規(guī)的行為進(jìn)行自動(dòng)提醒和攔截，對(duì)可疑違規(guī)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒，及時(shí)發(fā)現(xiàn)在內(nèi)控管理、醫(yī)療行為、收費(fèi)方式上存在的深層次問題，進(jìn)一步完善內(nèi)部管理制度，營造風(fēng)清氣正的行業(yè)環(huán)境。該局將智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全規(guī)范使用醫(yī)保基金的“第一道防線”，通過智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)的應(yīng)用，將基金監(jiān)管關(guān)口前移，力爭“抓早抓小”“防微杜漸”，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化自我管理、激發(fā)內(nèi)生動(dòng)力、增強(qiáng)行業(yè)自律、自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，真正實(shí)現(xiàn)“源頭治理”，讓人民群眾享受到更加規(guī)范合理的醫(yī)療服務(wù)。
（記者李新和）
總值班：申金星 |
統(tǒng) 籌：曾琳琳 |
責(zé) 編：劉 佳 |
審 核：趙玉玲 |
編 輯：李潤生 |
校 對(duì)：謝欣汝 |
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